S vedoucím protetikem Ottobock o nejmodernějších umělých končetinách, strnulosti v systému a zdravých krocích pro společnost.

Text: Štěpán Beneš
Foto: Jan Šilpoch

Na pojem bionická protéza narážíme dnes běžně. Co taková moderní protéza umí? 

Začněme u protetiky dolních končetin, tam se dnes bavíme hlavně o funkčnosti kolenního kloubu a chodidla. Technické možnosti sahají od jednoduché mechaniky přes hydraulická řešení, pak máme kolenní klouby hybridní, které kombinují mechaniku se základní kontrolní elektronikou. Až pak se dostáváme ke kolenním kloubům s určitou mírou vlastní „inteligence“, které se dají označit jako bionické. Takové klouby se snaží předvídat pohyb a reagují proaktivně, nečekají na to, co se stane. Mechanické či elektromechanické klouby se pořád ještě seřizují šroubovákem, bionické komponenty už v komplikovaném počítačovém programu. 

A co protézy rukou?

U horních končetin nemůžeme pojem „bionická“ použít. Elektronika tu slouží k řízení a kontrole, ruka sama nic neřeší, nepředvídá. Pohyb na horní končetině je obecně hůře předvídatelný, je to mnohem složitější nástroj než končetina dolní.

Vrcholem u náhrad rukou jsou dnes protézy myoelektrické. V pahýlovém lůžku protézy, které přesně přiléhá na zbytek končetiny, jsou zabudované senzory, které sledují myoproud přicházející do svalu z nervového systému. Změříme jej a pak protéze vysvětlíme, co daný naměřený signál znamená. Celý řetězec končí tím, že se na konci něco pohne. Je to už osmdesát let starý princip, ale díky rozvoji elektroniky a senzorů umíme dnes daleko lépe protézu řídit. I jednoduchý pohyb byl dříve náročný na ovládání, teď jsme schopni například dopočítat odpor uchopovaného předmětu a nerozmáčknout jej, i když uživatel stále dává příkaz k sevření. 

Je těžké naučit se takovou protézu ovládat?

V myoprotéze neovládáte například úchop stejnými svaly jako přirozeně, ale přeneseně jiným svalem. To se musí hodně trénovat. Propojení protézy na nervovou soustavu, její ovládání, to je největší výzva dnešní protetiky. Umíme vyrobit ruku, která provádí stejné pohyby jako ruka zdravá, avšak uživatel nebude schopen ji uřídit. Opět nám ale pomáhá elektronika – místo dvou snímačů jich máme plné lůžko a klientovi řekneme: zkus si představit, že zavíráš ruku! Změříme, co se v tu chvíli v pahýlu děje, a pak naprogramuje do protézy, že to znamená zavřít ruku. Systém ovládání je tedy přirozenější, líp se s ním učí, uživatele tolik nezatěžuje. Pracujeme s podvědomým vnímáním končetiny, a jsme tedy paradoxně rádi, pokud jsou po amputacích přítomné tzv. fantomové pocity. Pro člověka je snazší pracovat s protézou, když si na jejím místě dovede představit svoji ruku. Pereme se samozřejmě s tím, aby šlo o pocity a nebyly to bolesti, které umějí být velmi nepříjemné. 

Pomineme-li problém ovládání, dovedou dnešní protézy nahradit plnohodnotně končetinu? Dokáže se s ní člověk dokonale sžít? 

Já bych opravdu rád řekl, že dovedou, ale tak to není. Předně je obrovský rozdíl mezi dolní a horní končetinou. Nohy dnes dokážeme nahradit daleko lépe, a když je člověk ochotný věnovat čas sobě i tréninku, zvládne vlastně vše. Známe řadu handicapovaných lyžařů, turistů, vodáků…

U horních končetin je to složitější. Je tam daleko víc kostí, svalů, nervů, daleko větší rozsah pohybu, navíc funkce hmatové a komunikační. Nahradit tohle všechno ještě neumíme. Neznamená to však, že nemáme uživatele, pro které je protéza ta „jejich“ ruka. To je případ hlavně dětí, které jsou protézou vybavené odmalička. To, že vstanou a nasadí si ruku, jim přijde úplně přirozené.

Existuje nějaká hranice, po kterou se člověk s protézou naučí žít lépe, nebo už mu to naopak dělá problém?

Je to hodně individuální, pracujeme s lidmi. Největší problém tady mám se zdravotnickým systémem, který má vždy tendenci trochu škatulkovat podle věku. Vše běží podle rodných čísel a úředníci v pojišťovnách často lidi, o kterých rozhodují, nevidí. Sám vím, že je jich spousta, kteří jsou podle věku staří, ale velmi mladí co do organismu, plasticity, schopnosti se učit. Potkávám ale i třicátníky, kteří nejsou schopni se vnitřně přizpůsobit, vzdělávat. Pak je práce protetika velmi těžká. 

Vrcholem u náhrad rukou jsou dnes protézy myoelektrické. V pahýlovém lůžku protézy, které přesně přiléhá na zbytek končetiny, jsou zabudované senzory, které sledují myoproud přicházející do svalu z nervového systému.

Dokáže se tedy s nejmodernější protézou naučit nakonec každý, nebo je někdy lepší využít něco technologicky jednoduššího?

Naučit se dá všechno, v každém věku. Jde spíše o to, co od protézy očekáváte. Na začátku si proto musíme s klienty ujasnit, co je jejich cílem, kam se chtějí přes postižení vrátit. Někdy je to třeba jen zvládnout vyzvednout vnoučata ze školky, nakrmit králíky, u jiného je to zase touha brázdit svahy na lyžích. Často je třeba podřídit protézu zaměstnání, člověk se pohybuje například v prašném prostředí, ve vlhku. Někdy je pak vrcholnou elektroniku lepší opustit a jít cestou jednodušší mechaniky, která bude spolehlivě fungovat. 

Zmínil jste, že princip myoelektrické protézy je osmdesát let starý. Jak vypadaly protézy a jejich společenské přijetí před pětadvaceti či padesáti lety?

Nejstarší protézy fungovaly podobně jako vypínač světla v místnosti. V lůžku byly k dispozici dva vypínače a amputovaný je buď zapnul, nebo vypnul, spustil se motor a ruka se zavřela nebo otevřela. Zvládala jen jeden pohyb. Moderní elektronikou jsme dosáhli na vyšší citlivost – dokážeme pohybovat prsty zvlášť, dokážeme přesouvat palec do jiných pozic…

Problém nevidím v technice, ale v přístupu. Zdravotní systém je tradičně nastaven tak, že když něco funguje, dlouhá léta to dokáže zkostnatěle převládat. Novinky musí být dobře otestované, trvá dlouho, než se zavede něco nového – ať už je to operační postup, medikament či protetická pomůcka. S původní myorukou se uživatel musel velmi nesnadno učit. Celá léta se pak tradovalo, že podobně komplikované protetické vybavení má smysl dělat pouze pro lidi s oboustrannou amputací, kteří jsou na protézy absolutně odkázáni v sebeobsluze. Že ti jediní mají motivaci se složité ovládání naučit. Dnes ale umíme protézu řídit daleko intuitivněji, uživatel ji snadno zapojí do běžného života. Smysl má tedy pokročilé pomůcky vyrábět i pro lidi s postižením na jedné končetině.

Tím ale trpí pacienti, kterým by moderní pomůcka pomohla vylepšit kvalitu života – jen kdyby se tak vešli do škatulky…

Jsou tu i další parametry, které systém nedovede pružně nahlédnout: pokud se vše naučíte dělat jen jednou rukou, trénujete jen jednu polovinu těla – jak po stránce svalové, tak po stránce propojení s nervovým systémem, senzoriky a pohybové kontroly. To vede k nerovnováze v organismu a může se stát, že žijete po mnoha stránkách hodnotný život, avšak přetěžujete určitou část těla a v pokročilém věku vás začnou brzdit druhotná postižení. Vybavení bionickou či pokročilou myoelektrickou protézou naopak umožňuje člověku přirozeně zatěžovat celý systém. Studie nám například ukazují, že pokud děti s protetickými vadami nedostanou pomůcku včas, obvykle v pubertě končí s těžkou skoliózou páteře. Zvlášť u malých dětí je podstatné zachytit správný moment. Moderním přístupem je využívat protetiku, abychom člověka s postižením uchránili od dalších potenciálních komplikací. Je dobře, že se rozvíjí spolupráce protetiky s fyzioterapií. 

Péče musí být kontinuální, úhradový systém to ale zatím neumí takhle chápat. Prioritně jsme stále placeni jen za ty pomůcky.

Co můžeme udělat, abychom zkostnatělé přístupy změnili?

Z mého pohledu je naprosto klíčová spolupráce s nadacemi. Je důležité, že se například u dětí s vrozenými vadami na začátku najdou sponzoři, dárci, kteří chtějí pomáhat. Máme tak možnost ukázat zdravotnímu systému, že to funguje. Například u protetiky horních končetin se nám s pomocí nadací a darů povedlo za posledních deset let vybavit protézami nesčetně dětí a dotáhli jsme to tak daleko, že dnes je šance u vrozených vad horních končetin vyrábět dětem moderní protézy na úhradu zdravotní pojišťovny. Ukázali jsme společně zdravotnímu systému, že to nejsou vyhozené peníze. 

Přicházejí tedy lepší časy? 

Myslím, že role nadací bude nezastupitelná ještě velmi dlouho. Vždycky bude něco, co má pro koncové uživatele smysl, a systém zdravotnictví na to není připraven. Působí to jako obrovský nadstandard, pacientům to však neskutečně vylepší kvalitu života. A to je nesmírně zdravé i pro druhou stranu: pro dárce, pro společnost. Vidíme moderní pomůcky v televizi, v časopisech, jsme díky tomu k lidem s postižením otevřenější. Když jsem začínal, potkat někoho s protézou v podstatě nešlo. Lidé se je snažili skrýt a my je vyráběli tak, aby vypadaly jako druhá, zdravá končetina. Dnes je přístup úplně jiný, spousta lidí se za své postižení už nestydí. Nám protetikům to přináší skvělou věc – můžeme dělat protézy funkční i pěkné, můžeme dělat barvy, moderní design, i naše práce se tak stává hezčí.

Konto Bariéry jen v loňském roce podpořilo třináct moderních protéz. Zejména mladí lidé se za syrovou techniku na místě své končetiny nestydí a ještě se třeba chlubí spolužákům…

Dříve jsme měli hodně uživatelů, kteří sice měli velmi hezkou nohu, ale velmi špatně s ní chodili. Dnes jim jde hlavně o co nejlepší zvládnutí chůze. Fakt, že se přes těžké postižení umím pohybovat tak, že zvládnu všechno, je z mého pohledu lepší než mít hezky vyplněnou nohavici. Je ale nutné nezapomenout, že i ta nejmodernější protéza nemusí být sama o sobě řešením. Někdy převládne nadšení, že když si pořídím to nejlepší, smažu tím své postižení a ruka nebo noha mi doroste. Ztrátu končetiny však nedovedeme vyléčit, můžeme ji lépe nebo hůře kompenzovat, snažit se naplnit kvalitu života, ale člověk si musí uvědomit, že život bude jiný. Může být krásný, kvalitní, mnohdy i kvalitnější, než mají lidé, kteří mají všechno zdravé, ale život je to zkrátka jiný. I ty nejdražší bionické nohy vždycky chodí jen tak, jak dokáže chodit jejich uživatel. 

Novinky musí být dobře otestované, trvá dlouho, než se zavede něco nového – ať už je to operační postup, medikament či protetická pomůcka.

Ptal jsem se, jak vypadaly protézy v minulosti. Kde ale svůj obor vidíte třeba za dvacet let?

Protetika velmi rychle přejímá nejmodernější technologie, dokážeme dnes zpracovávat všechny moderní materiály, využíváme 3D tisku. Patrný je nástup elektroniky, čím dál víc pomůcek ji obsahuje a čím dál víc práce dnes už děláme na počítačích. Utíkáme tak trochu od řemesla. Osobně tomu příliš nefandím, vnímám to tak, že to je hodně o dotýkání, a když si vyšetřím pahýl, prohmatám jej, dostanu do rukou informace, které skenováním a počítačovým modelováním zatím nepřenesu. Obrovskou výhodou české protetiky je ale skvěle fungující vzdělávání, většina okolních zemí nám jej závidí. Máme tu vysokoškoláky, kteří umějí s moderní technikou to, o čem já mám pocit, že jde pouze rukama. Musíme však dobře ohlídat, aby počítačové zpracování nevedlo ke konfekci – protetika musí zůstat individuální.

Elektronika v protézách nám ale jednoznačně přináší zvýšenou jistotu a tím kvalitu života. Chůze s bionickým kolenním kloubem je mnohem bezpečnější, člověk se nemusí pořád plně soustředit na to, jak jde, zda je tam kamínek nebo obrubník. Bariéry mnohdy nejsou fyzické či technické, ale psychické. Ztráta končetiny s sebou nese i ztrátu hmatových funkcí, amputovaný musí daleko víc kontrolovat opticky všechno kolem sebe, protože nemá prostřednictvím protézy žádný vjem. I tady bude v příštích letech na čem pracovat a už dnes vidíme první pokusy s přenosem vnímání tepla a chladu. Snažíme se do protézy dostat cit. 

Komunikace mezi člověkem a protézou tedy přestane být jednosměrná…

Je to jen otázka času. Tvrdím, že budoucnost našeho oboru neleží v klonování a pěstování umělých končetin, které se budou transplantovat. Vidím ji v biomechanice – končetina bude mechanická, ale bude tak dobře propojená s lidským tělem, že s ní půjde dělat úplně všechno. Největší handicap, který zatím máme, je životnost. Neumíme vyrobit součástky protézy, aby vydržely stejně jako reálný kloub. Umělým materiálům chybí schopnost obnovy. Lidské tělo si stále umí leccos samo opravit, to na umělé náhradě prozatím vytvořit neumíme.

Zhruba před deseti lety proběhla médii zpráva o dvou mladících po úrazu, kteří končetinu sice stále měli, ale byla natolik nefunkční, že jim způsobovala jen komplikace a bolesti. Povedlo se jim přesvědčit sympozium lékařů a teologů, aby jim končetina byla amputována a nahradila ji moderní protéza. Tehdy padaly protesty k etickému rozměru takového podniku. Nastane taková doba? Budeme preferovat umělou náhradu před nefunkčním originálem?

Otázka je to jednoznačně eticko-morální, ale tohle se dnes už svým způsobem děje. Obvykle jde o dlouhou dobu se nehojící rozdrcené patní kosti a podobné případy. Lékaři se je snaží několik let zachránit, pacienty to však pořád bolí, pohybují se třeba o francouzských holích, velmi špatně. Máme klienty, kteří ve finále přesvědčili lékaře, aby se amputovalo – a kvalita života se tím výrazně zlepšila, zbavili se bolesti a fungují velmi dobře. 

Pokud bychom spekulovali o budoucnosti, mám jen hrůzu z vize některých vědeckofantastických filmů – abyste si nemohl někde na černém trhu pořídit silnější ruce jen proto, že na to zrovna máte peníze. Stavu, kdy bychom se mohli podobně vylepšovat pro větší a větší výkon, se doufám nedočkáme.

Cesta k protéze 

Když přijde člověk o končetinu, měl by se podle Vladana Prince zkontaktovat s dobrým protetikem co nejdříve. Lze si tak stanovit reálná očekávání a vyhnout se vzdušným zámkům.

První protézu je možné začít dělat v řádu několika týdnů od amputace –vytvoří se sádrový odlitek, mluví se o tom, jak bude první protéza vypadat. Bývá většinou jednodušší, její úkol je zvládnout nácvik, sžití se s náhradou. Následuje někdy až roční období, kdy se člověk učí s protézou žít, absolvuje rehabilitace, nácvik pohybových stereotypů. Teprve pak je možné udělat další, pokročilejší protézu uzpůsobenou tomu, co člověk za rok zvládl, na jakou aktivitu se dostal.

Výroba protéz je individuální a cenový rozptyl mezi nimi značný. U myoelektrických protéz horních končetin se cena pohybuje mezi 300 tisíci až 1,5 milionu korun, protézy dolních končetin s bionickým kloubem stojí přibližně 600 tisíc až 1,8 milionu. Cena závisí na použitém systému, komponentech a úrovni amputace (v předloktí nebo paži, respektive ve stehně nebo kyčli). Při správné indikaci pojišťovna uhradí amputovanému 95–99 procent nákladů. 

Pořízením protézy však cyklus nekončí. Standardně vydrží zhruba dva roky, bionické klouby i šest, i tak je ale několikrát potřeba něco opravit, vyměnit, upravit podle pahýlu. O to je důležitější si dobře vybrat protetika a mít jej poblíž kvůli pravidelným návštěvám.