Časopis pro ty, kteří se nevzdávají

Zdeněk Kalvach: Má člověk právo nemít obtíže?

Naše zdravotnické rozpočty stále rostou. Čekárny zdravotnických zařízení se nevyprazdňují. Některá města a místa zoufale shánějí lékaře. A věda nabízí nové léky, přístroje i techniky léčby. Ptáme se zkušeného internisty a geriatra: Je toto tempo normální?

Text: Zdeněk Jirků          
Foto: Jan Šilpoch
 
 
Nevím, jestli se ptám správně, ale zdá se mi, že naše požadavky na zdravotnické služby jsou stále větší a větší. Jako bychom byli stále nemocnější. Nebo jen nenasytnější?

Myslím, že jako v jiných oblastech se zvyšuje úroveň, ale též hrozí krize soudnosti, zodpovědnosti, účelné návaznosti. Často lékař něco nákladného či invazivního indikuje nebo pacient vyžaduje prostě proto, že je to dostupné. Chybění návaznosti znehodnocuje izolované výkony. Někdy jsme nesoudní jako pacienti, častěji je nesoudná praxe zdravotnických služeb, které melou – někdy málo, jindy moc – bez ohledu na přiměřenost, účelnost, účinnost a bezpečnost.

Jako by se jako měřítko ztrácel člověk – dominují diagnózy, výkony, odlidštěné standardy. Původní zodpovědnost za člověka nahrazuje odpovědnost za výkon či dodržení byrokratického standardu. Zájem o zvládnutí problémů pacienta nahradila logistika výkonů. Lékaře řídí, co a jak smí vykázat nebo musí vykonat, protože nad ním kdosi nejen drží kasu, ale především reguluje, kontroluje výkazy a provozní standardy stále více podřízené jiným, „vyšším“ standardům, systémovým zájmům a tím stále vzdálenější problémům a potřebám nemocných lidí. Lékař mnohdy koná v zájmu a duchu byrokracie, čímž přestává být partnerem pacienta; mizí i základní postulát hippokratovské etiky, aby základním příkazem byl (uvážlivý, uceleně vyladěný) prospěch pacienta. Finanční i provozní blaho systému a jeho složek převažuje nad blahem pacientů i satisfakcí výkonných zdravotníků. Naše zdravotnictví i zdraví symbolicky ohrožuje a „požírá“ administrativně-právně-finanční moloch jakoby vzešlý z kafkovského zámku, jehož nesrozumitelným labyrintem bloudí opuštění pacienti, z nichž jen někteří jsou pak hýčkáni v alabastrové věži supervýkonů.
 
Neroste tedy poptávka po službách, ale především nabídka?

Řekl bych, že ruku v ruce roste produkce. Poskytovatelé péče, její plátci, dodavatelé, subdodavatelé a, chcete-li, spotřebitelé roztáčejí kolo produkce rychleji a rychleji. Jejich zájmy se přitom často neshodují. Pacient přichází s problémem, který ale zdravotnické zařízení nemusí hlouběji zajímat. Ono má prostě nějakou nabídku, ví, že bude proplacena, a vůbec nemusí slyšet, co pacient říká – prostě narazí své nasmlouvané portfolio a alibistické standardy na další „pacientské kopyto“, které vstoupilo či bylo vneseno. A když tím není problém vyřešen, nastoupí jiné zařízení…
 
My, pacienti, převážně chceme nejmodernější technologie léčby, nejnovější léky a nejspecializovanější lékaře – a na druhou stranu jsme stále podezřívavější vůči medicíně, hledáme zázračné recepty na internetu, utrácíme peníze za prokazatelné nesmysly. Co se to děje?

Tak především krize kritického myšlení, touha po zázracích všemocně zázračné a všegarantující doby. A potom praxe: přijde člověk, řekněme, že ho dlouhodobě bolí břicho. Většinou stačí udělat si trochu času, zeptat se na docela obyčejné souvislosti, prohmatat, proklepat, doplnit běžná vyšetření. Místo toho je pacient buď oslyšen, nebo protažen vysokonákladovými vyšetřeními, absolvuje tomograf, magnetickou rezonanci, několik endoskopií, je zneklidněn nevysvětlenými hraničními nálezy, aby se nakonec dozvěděl, že „bolesti nepramení z břicha“. Může jít třeba o obtíže „od zad“, po letech sedavého zaměstnání to tak bývá. Chtělo by to trochu poučeného (fyzioterapie) cvičení a může být lépe. Jenomže to specialistu na choroby zažívacího traktu nezajímá. Takže pacient bloudí systémem („kafkovským zámkem“), ztrácí důvěru, rodina mu k Vánocům koupí zázračný přípravek z koňského sena nebo jakýsi magnetický generátor a… záda bolí dál.
 
Léta působíte jako geriatr. Jsou právě senioři náchylnější k takovému bloudění systémem? Nebo je jejich životní zkušenost vede k racionálnějšímu zvážení skutečných potřeb?

To je velmi individuální. Problémem je, že geriatrické obtíže, často s více příčinami, nezapadají do zdravotnické struktury postavené na chorobách (tzv. disease model) – i proto ono časté „roztočení v systému“. Senioři jsou tedy více ohroženi blouděním. Tím spíše jsou vděční za otevřený neuspěchaný pohovor, v němž cítí zájem, snahu o pochopení a osobní řešení. Často umějí využít zkušenost z rodiny nebo okolí – kdy to bolí, jak to bolí, při jaké zátěži… Zajímá je, co patří k věku, co lze řešit běžnými preparáty a životosprávou, co z invazivních postupů by bylo bezpečné. Pak lze navrhnout personalizovaný postup pracující s prospěchem, rizikem i náklady. Špatné je, když obdrží nesrozumitelnou změť vyšetření bez výstupu, jindy laxní ujištění, že proti věku není léku, ať se podívají do občanky, kolik jim je let, a nediví se, že je něco bolí, nebo draze připlácené bodnutí do kolene – v lepším případě bez efektu. To se týká i jiných drahých postupů či přípravků, na které jsou velké, někdy stoprocentní doplatky.
 
Umějí se právě senioři smířit s objektivními potížemi svého věku, s důsledky stárnutí organismu?

Jak jsem řekl, umějí se smířit s obtížemi stáří (ostatně ono „není pro sraby“), ale ničí je despekt ke stáří, diskriminace kvůli věku či nezájem o geriatricky atypické obtíže a potřeby. To, že žijeme ve společnosti, kde jaksi zvítězil pocit, že člověk má téměř ze zákona právo nemít obtíže, se týká spíše mladších lidí. Mladí lidé dokáží přijít s nevolností, bolestí v krku, kašlem, teplotou, průjmem, se kterými se před chvílí probudili, a tak vyrazili rovnou do ordinace. Dříve by si vzali acylpyrin, nasadili dietu a zůstali den doma k vypocení.

Jde o zvláštní nezdrženlivost, neurotickou neschopnost převzít zodpovědnost za vlastní posouzení či o pocit, že lze zůstat zdravý on-line. Když lze ve vteřině získat letenku kolem světa, proč ne vyléčení ze škrábání v krku? Tuto změnu představ podporují moderní informační technologie. Mnoho lidí ani nechce navštívit lékaře – stačí jim call centrum. Chtějí se někam dovolat, dostat od „kohosi“ instrukci a nejlépe zásilkou zázračnou tabletu, aby hned bylo po nemoci. S tím ostatně souvisí záplava „odborných“ porad na internetu, i když ani nevíte, kdo vlastně radí, protože pseudonym s profesorským titulem si beztrestně může zvolit každý. Kombinace dostupnosti s iluzí práva na život bez obtíží a na okamžitá uzdravení znovu a znovu vytváří naprosto falešný pocit, že zdraví je vždy a všude okamžitě po ruce.
 
Jak s tím souvisejí vlny „zaručeně“ spolehlivých návodů na život bez obtíží? Jezte bramborové slupky, nejezte pšenici, mléko, zdravá je jen syrová strava, nejlepší jsou smažení červi…

Všeobecně žijeme dobu s oslabením autorit, včetně lékařů, bohužel i soudnosti, zodpovědnosti a tím i schopnosti bezpečně posuzovat sdělení – od hoax po módní zázračná léčení či zaručené prevence. Lékaři si to zčásti zavinili sami nadřazením výkonů a standardů komplexnímu stavu člověka, „profesní nadutostí“, chabou komunikací, despektem k chronickým, razantně neléčitelným obtížím a také nekritickým obhajováním medicínských standardů, které se již přežily. Současně ve společnosti vítězí nebezpečná představa, že díky nekonečným zdrojům informací mohou všichni rozumět všemu. Ovšem nedůvěra v lékaře může být smrtící, když u vážné choroby dáte na „zaručený“ recept laika.

Jinak různé módní vlny, pokud nepřesahují rozumnou míru, nejsou nebezpečné, mohou ale své propagátory spíše zpochybnit než proslavit. Ostatně recepty na šťastný život a zaručenou prevenci časem mizí a jejich zastánci se k nim pak ani nehlásí.
 
Ale i na tyto nejrůznější návody ke šťastnému životu bychom se lékaře potřebovali zeptat. Jenomže se obáváme výsměchu…

U lékaře bychom se nikdy neměli bát výsměchu. Máme právo se zeptat na jakoukoli souvislost svého zdraví. A on by měl mít zájem i čas nás vyslechnout, zeptat se na souvislosti, vysvětlit problém, vzájemnou komunikací nalézt porozumění i co nejlepší a nejšetrnější postup. Odcházet z ordinace bez uklidnění, zato s pocitem, že jsme obtěžovali, zdržovali, překáželi, to je nejhorší možná situace.
 
Ovšem sám říkáte, že takový rozhovor o širším životě člověka lékaři nikdo nezaplatí.

Rozhovor je často ekonomicky nejefektivnější lékařský zákrok – a to nejen v psychoterapii či v psychiatrii. Vždy se říkalo, že anamnéza (tedy rozhovor s pacientem) je základ diagnózy i že rozhovor je základní nástroj uklidnění pacienta. Nalézt příčiny obtíží např. v nezdravém stravování, životosprávě, vztahových problémech, ve špatné ochraně při práci atd. je navíc neobyčejně levné. Nepotřebujete zkrátka přístroje za desítky milionů. Potíž je v tom, že zatímco operační zákrok s pomocí robota vám dnes pojišťovna uhradí, dobrý rozhovor s pacientem v ordinaci nebo i v nemocnici nelze nijak vykázat – určitě ne v délce, jakou byste potřeboval – domněle jsou to jen kecy v kleci a neuhlídatelně zneužitelné výkony. Vykazovací zneužitelnost je možná, pak by ovšem paušál i kapitace neměly být podfinancované tak, že se hovorem nesmí lékař zdržovat, aby své zařízení nezničil či aby nebyl svými šéfy jako nedostatečně produktivní vyhozen.

Podcenění významu slova i dalších elementárních nízkonákladových postupů, za něž žádná zájmová skupina nelobbuje tak jako za nákladné produkty, patří k příčinám toho, že se kolo spotřeby zdravotnických služeb točí stále rychleji a zdaleka ne vždy efektivně. Měli bychom rozlišovat nápravu závažné materiální zaostalosti našeho zdravotnictví po roce 1989, kdy finance do dovybavení a nových technologií dramaticky zlepšily tvrdá data o zdravotním stavu obyvatelstva (např. rychlý růst naděje dožití), a současný důraz na hi-tech supervybavení spojený s podfinancováním základních, investičně nezajímavých zdravotnických výkonů a služeb, dokonce s demedicinalizací některých z nich a s jejich přesunem mezi služby sociální. To by v nedaleké budoucnosti mohlo naopak vést ke zhoršení parametrů veřejného zdraví.
 
 --------------------------------------------------------
Kdo je MUDr. Zdeněk Kalvach, CSc.
Internista a geriatr, který se dlouhodobě věnuje komplexnímu pohledu na příčiny a léčení nemocí. Dlouhá léta působil na III. interní klinice VFN a 1. lékařské fakultě UK. Velkou část svých aktivit věnuje osvětě mezi seniory a jejich rodinami. Je autorem mnoha klíčových odborných prací. 
 --------------------------------------------------------

...

Rozhovor jste si mohli přečíst v aktuálním vydání a najdete jej také příští měsíc v našem archivu. Předplaťte si časopis Můžeš a dostanete jej do své schránky vždy na začátku měsíce. 


  • 1

Aktuální číslo

červenec - srpen 2018

červenec - srpen 2018

Partneři Můžeš

Sponzoři a partneři projektu

  • Konto bariéry
  • Ministerstvo zdravotnictví
  • Ministerstvo pro místní rozvoj
  • Hlavní město Praha
  • Helpnet.cz
  • Sprinx Systems, a.s. (1)
  • Česká pošta